Informatie en Formulieren

Vanwege bepalingen door verzekeraars en beroepsverenigingen zijn voorafgaand aan de eerste afspraak 3 ingevulde en ondertekende formulieren nodig. Je moet er even voor gaan zitten, maar belangrijk is het wel. Zo zijn de afspraken helder, en de geschiedenis en klachten (verleden en nu) duidelijk. Bovendien: ik vind jouw gezondheid en welzijn zeer belangrijk; een goed beeld hebben is daarbij onmisbaar.

Voor het behandelen van volwassenen:
  1. het intakeformulier
  2. de toestemmingsverklaring
  3. de behandelovereenkomst
Voor het behandelen van kinderen:
  1. het intakeformulier voor kinderen
  2. de toestemmingsverklaring ouders
  3. de behandelovereenkomst kinderen
De formulieren graag voorafgaand aan de eerste afspraak invullen, zodat we ze samen vlot kunnen doornemen. Dat scheelt veel tijd, en zo hoef ik ook geen extra intakekosten te berekenen. Wel zo efficiënt ;-)

Daarnaast zijn privacy en de volgende huisregels van belang. Zou je deze rustig willen doorlezen voor je eerste bezoek?

Privacyverklaring Praktijk Open Hart.

PRIVACY
Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat ik, als uw behandelende therapeut, een dossier aanleg. Dit is ook een wettelijke plicht opgelegd door de WGBO. Uw dossier bevat aantekeningen over uw gezondheids­toestand en gegevens over de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen. Ook worden in het dossier gegevens opgenomen die voor uw behandeling noodzakelijk zijn en die ik, na uw expliciete toestemming, heb opgevraagd bij een andere zorgverlener, bijvoorbeeld bij de huisarts.

Ik doe mijn best om uw privacy te waarborgen. Dit betekent onder meer dat ik:
- zorgvuldig omga met uw persoonlijke en medische gegevens
- ervoor zorg dat onbevoegden geen toegang hebben tot uw gegevens

Als uw behandelende therapeut heb ik als enige toegang tot de gegevens in uw dossier. Ik heb een wettelijke geheim­houdings­plicht (beroepsgeheim).

De gegevens uit uw dossier kunnen ook nog voor de volgende doelen gebruikt worden:
- om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de therapie is afgerond*
- bij een verwijzing naar een andere behandelaar*
- voor het gebruik voor waarneming tijdens mijn afwezigheid*
- voor geanonimiseerd gebruik tijdens intercollegiale toetsing
- een klein deel van de gegevens uit uw dossier wordt gebruikt voor de financiële administratie, zodat ik de factuur kan opstellen.
* = na uw expliciete toestemming

Als ik vanwege een andere reden gebruik wil maken van uw gegevens, dan zal ik u eerst informeren en expliciet uw toestemming vragen. De gegevens in het cliëntendossier blijven, zoals in de wet op de behandelovereenkomst wordt vereist, 15 jaar bewaard.

PRIVACY OP DE ZORGNOTA
Op de zorgnota die u ontvangt, staan de gegevens die door de zorgverzekeraar gevraagd worden, zodat u deze nota kan declareren bij uw zorgverzekeraar. Dit zijn: uw naam, adres en woonplaats, geboortedatum, de datum van de behandeling, uw verzekerings­(relatie)nummer, een korte omschrijving van de behandeling, zoals bijvoorbeeld 'Natuur­geneeskundig consult, prestatiecode 24005' en de kosten van het consult.

Huisregels Manuele Praktijk Open Hart
  1. In verband met de hygiëne worden de badlakens die eigendom zijn van therapeut na elke behandeling gereinigd. Wij dragen dus zelf zorg voor fris linnengoed, je hoeft zelf niets mee te nemen. Om hygiënisch te kunnen werken verwachten wij van je dat je je voor de massage gewassen hebt.
  2. Al je persoonlijke en medische gegevens worden zonder jouw schriftelijke toestemming vooraf nooit verstrekt aan derden. Hiervoor tekenen we samen de behandel­overeenkomst en de toestemmingsverklaring, waarin de afspraken helder worden besproken.
  3. Voor aanvang van een eerste behandeling wordt een aantal vragen gesteld met betrekking tot je sportieve en medische verleden en heden.
  4. Bij twijfel over een bestaande aandoening of blessure kan de behandeling worden gestaakt en kan ik je doorverwijzen naar een arts/specialist. Vervolg­behandelingen zijn mogelijk zodra de behandelend arts hierin toestemt.
  5. Ben je reeds onder behandeling van een arts, therapeut, specialist etc. dan kunnen wij je vragen met hem of haar te overleggen of een massage gedurende de behandel­periode toegepast kan worden.
  6. Eventueel medicijngebruik of behandeling van arts, therapeut of specialist dien je voor aanvang van de massage via het intake­formulier mee te delen. Dit is wel van belang, omdat in een aantal gevallen aanpassing van de behandeling hierop noodzakelijk is.
  7. Therapeut is niet verantwoordelijk voor schade en of letsel als gevolg van verzwijgen van medische informatie zoals lichamelijke en/of geestelijke aandoeningen, blessures en medicijn­gebruik.
  8. Therapeut behoudt zich het recht om je te weigeren indien je onder invloed verkeert van geest­verruimende middelen (drugs/paddo's/alcohol).
  9. Om jou volledig aandacht te kunnen geven, nemen wij zelf de telefoon niet aan tijdens de behandeling. Daarom vragen wij je om ook jouw mobiele telefoon ook uit te schakelen tijdens behandelingen c.q. geluid-stil of vliegtuigstand.
  10. Roken in wacht- en behandelruimtes is niet toegestaan
  11. In Manuele Praktijk Open Hart willen we je met respect tegemoet treden en dat verwachten wij ook van onze cliënten terug. Wij geven geen erotische massages. Seksueel getinte opmerkingen of handelingen worden dan ook niet op prijs gesteld. Wij zullen je dan verzoeken de factuur te betalen en de praktijk te verlaten.
  12. Vanwege regelgeving wordt er aandacht gegeven aan vreemde blauwe plekken of ander mogelijk verdacht letsel (huiselijk geweld, automutilatie), indien noodzakelijk wordt hiervan melding gemaakt bij betreffende artsen/instantie(s).
  13. Therapeut is niet aansprakelijk noch verantwoordelijk voor beschadiging, verlies of diefstal van je persoonlijke bezittingen.
  14. Ook is de therapeut niet aansprakelijk voor het niet nakomen door cliënt van afspraken en adviezen t.a.v. de gezondheid.
  15. De cliënt is verplicht alle maatregelen te treffen die nodig zijn ter verbetering van de schade waarvoor hij/zij de therapeut aansprakelijk wil stellen
  16. De therapeut is niet aansprakelijk voor de kwaliteit van de besproken supplementen, de leverancier van deze supplementen is dat.
  17. De therapeut geeft geen geneeskundige garantie. De behandelingen hebben geen medisch karakter, zijn niet ter vervanging van reguliere medische zorg, en er wordt geen medische diagnose gesteld. Therapeut is niet aansprakelijk voor medische complicaties die zich tijdens of na de uitvoering van de behandeling voordoen die niet toe te wijzen zijn aan een zwaar­wegende toerekenbare tekort­koming van de therapeut. De therapeut is evenmin aansprakelijk voor gevolgschade.


Meer informatie over ondersteuning bij klachten vindt u hier: